Endometriozis, rahim kavitesini döşeyen ‘endometrium’ adını verdiğimiz hücrelerin rahim dışında herhangi bir yere yerleşmesi olarak adlandırılır. Bu bölümde çoğu yerde endometriozis ‘endometrioma’ adı verilen çikolata kistlerinin yerine de kullanılmıştır. ‘Östrojen’ adındaki kadınlık hormonuna bağımlı bir hastalık olması ve menopoza doğru hastaların şikayetlerinin göreceli olarak gerilemesi, endometriozisi ‘üreme çağı’ dediğimiz doğurganlığın mümkün olduğu yaşların hastalığı olarak kabul etmemize yol açmıştır. Ancak son yıllarda yapılan araştırmalar, konuyla ilgili artan bilgimiz ve teknolojik gelişmeler aslında bu hastalığın yaşamın ilk dönemlerinden itibaren var olduğunu ve menopoz dönemine geçmiş kadınlarda da karşılaşılabileceğini ortaya koymuştur. Sıklığı konusunda henüz elimizde güçlü kanıtlar olmasa da, menopoz dönemindeki kadınların yaklaşık %2-4’ünde endometriozisin olduğu düşünülmektedir (1).

Menopoz denilen dönem ise yumurtalıklardaki ‘oosit’ adını verdiğimiz yumurtaların tükenmesine bağlı olarak yumurtalığa ait fonksiyonların kalıcı olarak son bulmasıyla tanımlanır (2). Kadınların menopoz dönemine geçtikleri ise adet düzensizliklerinin yaşanmasını takiben ardarda 12 ay boyunca adet görmemeleri ile anlaşılır. Bu dönemde östrojenin azalması duygu-durum değişiklikleri, genital bölgede kuruluk şikayetleri, ateş basması, iştah değişiklikleri gibi bazı yakınmaları da beraberinde getirir (3).

Endometriozisi olan postmenopozal (menopoz dönemine geçmiş) kadınların kliniğe başvuru nedenlerine bakıldığında diğer yaş gruplarında olduğu gibi hiçbir şikayetin olmamasından hafif-ciddi ağrı yakınmalarına kadar geniş bir klinik spektrumla karşılaşırız. Ek olarak, kadınların uzun yıllar eğitim alması ve iş yaşamında daha aktif hale gelmesi nedeniyle bebek doğurma yaşının ötelenmesi, bu yaş grubunda da biz klinisyenleri ‘infertilite’ adını verdiğimiz üreme problemleriyle karşı karşıya bırakabilir.

Tanı diğer yaş gruplarına benzer şekilde hastadan alınacak detaylı anamnez ve muayene sonrası transvajinal ve/veya transabdominal ultrasonla mümkün olmaktadır. Birazdan da bahsedileceği üzere menopoz dönemindeki kadında üreme çağındakine göre daha önem kazanan endometrioma zemininde kanser gelişme potansiyelinden dolayı ek kan tetkiki ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilmektedir.

Üreme çağında endometriozis yönetiminde kullandığımız hormon içeren tedavilerin bir kısmı menopoz dönemindeki kadında endometriozisin ilerlemesine ve şikayetlerin artmasına yol açabilir. Bu yaş grubundaki diğer önemli husus da, kadınlık hormonlarının düşmesine bağlı gelişen ateş basmaları, iştah değişiklikleri, uykusuzluk gibi menopoza özgü yakınmaların tedavisi için verilecek östrojen içeren hormon ilaçlarının verilmesinin var olan endometriotik oluşumların alevlenmesine yol açıp açmayacağı sorunsalıdır (4). O nedenle, menopoz dönemindeki kadında endometriozis ilişkili ağrının tedavisi büyük önem kazanmaktadır. Hormon replasman tedavi seçenekleri, kadının menopoza özgü yakınmalarını azaltacağından dolayı hayat kalitesini iyileştirecektir. Diğer yandan, az önce de bahsettiğimiz üzere hastalığın nüksüne veya ilerlemesine yol açabileceğinden dolayı hastaya çok kapsamlı danışmanlık verilmelidir.

Endometriozis ilişkili ağrıya yönelik bu yaş grubu için en uygun medikal tedavi seçeneğinin ‘aromataz inhibitörü’ grubundaki ilaçlar olduğu düşünülmektedir (5). Yapılan araştırmalar, aromataz inhibitörleri ile hem yakınmaların gerilediğini, hem de endometriotik oluşumların küçüldüğünü göstermiştir. Ancak bu tedavinin menopoz dönemine özgü östrojen eksikliğine bağlı gelişen şikayetleri alevlendirebileceği, osteoporoz ve kemik kırıklarına yol açabileceği de unutulmamalıdır.

Bu yaş grubunda bebek isteyen kadınlarda yumurtalık fonksiyonlarının son bulmasına bağlı üreme potansiyelinin olmadığı ve bu nedenle ülkemizde yasal olmayan yumurta bağışı yöntemiyle tedavinin mümkün olacağı konusunda danışmanlık verilmelidir. Ayrıca bu kadınlara yaşa bağlı olarak gebelikte düşük, erken doğum, bebeğe ait anomaliler gibi bazı sorunların daha sık yaşanabileceği konusunda da detaylı bilgi verilmelidir (6).

Menopoz döneminde endometriozisin cerrahi tedavisi, özellikle medikal tedaviye göre daha ön planda tutulmaktadır. Diğer yaş gruplarına benzer şekilde bu yaş grubunda da ilaç tedavisine yanıtsızlık, ilaç tedavisini reddetme veya ilaç kullanımına engel bir durumu olma, çikolata kistinin kontroller esnasında hızlı büyüme göstermesi, ultrasonda veya diğer görüntüleme yöntemlerinde malignite (kötü huylu tümör) açısından şüphe olması cerrahi tedaviyi gerektiren durumlar olmaktadır. Ancak her durumda yumurtalık kanseri ile genel olarak bu yaş grubunda karşılaşılması nedeniyle hem klinisyen hem de hasta için kistin varlığı tedirgin edici bir durum olmaktadır.

Peki, çikolata kisti kansere dönüşür mü? Altta yatan bazı ortak genetik değişimler nedeniyle endometriozis, yumurtalık kanserine dönüşebilir (7). Ancak bu ilişkinin nedensel mi sonuçsal mı olduğu konusunda fikirbirliği olmamasının yanında bu riskin normal topluma göre hafif yüksek olduğunu bilmekteyiz. Diğer bir deyişle çoğu endometriozis olgusu kansere dönüşmemekte ve tüm yumurtalık kanseri olgularında endometriozis düşük bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (8). Diğer yüz güldürücü durum da, endometriozis zemininde gelişen yumurtalık kanseri hastalarının daha erken evrede, daha genç yaşta ve daha iyi sağkalımla ilişkili olduğunun bilinmesidir (9).

Yumurtalık kanseri geliştirebilecek endometriozis olgusunu ayırt edebilecek güvenilir ve spesifik bir kan testi ya da görüntüleme yöntemi var mıdır? Bu sorunun cevabını bulmak için tüm dünyada pek çok araştırma yapılmaktadır. Asıl önemli olan takiplerde var olan kistin hızlı büyüme göstermesi veya yeni oluşan bir kist ile karşılaşılması veya ultrasonografik olarak kistte şüpheli görünümlerin izlenmesidir. Malignite ayrımını yapabilmek adına MRG gibi ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulunabilir. Yine kanser gelişimini öngörebilmek adına kanda bakılabilecek kanser antijen testi (CA125), insan epididim proteini 4 (HE4) veya bunların kombinasyonu olan malignensi risk indeksi (RMI), yumurtalık kanseri risk algoritması (ROMA) gibi bazı testler kullanıma sunulsa da, hangisinin daha güvenilir olduğu konusunda henüz fikir birliği bulunmamaktadır (10-12).

Kaynaklar

1. Streuli I, Gaitzsch H, Wenger JM, Petignat P. Endometriosis after menopause: physiopathology and management of an uncommon condition. Climacteric. 2017;20(2):138-43.
2. McNeil MA, Merriam SB. Menopause. Ann Intern Med. 2021;174(7):Itc97-itc112.
3. Santoro N, Roeca C, Peters BA, Neal-Perry G. The Menopause Transition: Signs, Symptoms, and Management Options. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(1):1-15.
4. Zanello M, Borghese G, Manzara F, Degli Esposti E, Moro E, Raimondo D, et al. Hormonal Replacement Therapy in Menopausal Women with History of Endometriosis: A Review of Literature. Medicina (Kaunas). 2019;55(8).
5. Inceboz U. Endometriosis after menopause. Womens Health (Lond). 2015;11(5):711-5.
6. Sauer MV. Reproduction at an advanced maternal age and maternal health. Fertil Steril. 2015;103(5):1136-43.
7. Oral E, Ilvan S, Tustas E, Korbeyli B, Bese T, Demirkiran F, et al. Prevalence of endometriosis in malignant epithelial ovary tumours. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;109(1):97-101.
8. Wentzensen N, Poole EM, Trabert B, White E, Arslan AA, Patel AV, et al. Ovarian Cancer Risk Factors by Histologic Subtype: An Analysis From the Ovarian Cancer Cohort Consortium. J Clin Oncol. 2016;34(24):2888-98.
9. Bounous VE, Ferrero A, Fuso L, Ravarino N, Ceccaroni M, Menato G, et al. Endometriosis-associated Ovarian Cancer: A Distinct Clinical Entity? Anticancer Res. 2016;36(7):3445-9.
10. Dochez V, Caillon H, Vaucel E, Dimet J, Winer N, Ducarme G. Biomarkers and algorithms for diagnosis of ovarian cancer: CA125, HE4, RMI and ROMA, a review. J Ovarian Res. 2019;12(1):28.
11. Gentry-Maharaj A, Burnell M, Dilley J, Ryan A, Karpinskyj C, Gunu R, et al. Serum HE4 and diagnosis of ovarian cancer in postmenopausal women with adnexal masses. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(1):56.e1-.e17.
12. Chen L, Wang X, Shu J, Xu S, Wu Q, Yu Y. Diagnostic value of serum D-dimer, CA125, and neutrophil-to-lymphocyte ratio in differentiating ovarian cancer and endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2019;147(2):212-8.